北流市大伦文成至六靖村路段“2018.11.20”较大道路交通事故调查报告

2018年11月20日4:00许，在国道G359线北流市大伦文成至六靖村路段427KM+960M（北流市六靖镇马鞍山第六中学十字路口）处，发生重型仓栅式货车与二轮摩托车碰撞，造成3人死亡、1人轻伤，两车不同程度损坏的较大道路交通事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，玉林市人民政府批准成立了北流市大伦文成至六靖村路段“2018.11.20”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由玉林市安全监管局、纪委监委机关、交通运输局、公安局、总工会和人力资源社会保障局等部门人员组成。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定、专家评析等工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故车辆和驾驶人情况

1.桂KV3526号及驾驶人情况

桂KV3526号重型仓栅式货车：车辆登记所有人：姚东林，身份证号码：4509........671；车辆实际所有人：林武生，身份证号码：4509..........678；车辆登记地址：陆川县沙坡镇仙山村同古坑队6号；初次登记日期：2009年9月23日；检验有效期至2019年9月30日；经营许可证号：450922521237；道路运输证号：450922512838，有效期至2020年9月25日；机动车交通事故责任强制保险投保：中国人民财产保险股份有限公司玉林市分公司，有效期限2018年10月1日至2019年9月30日。二级维护：按时按要求入陆川县华通机动车车辆安全技术检验有限公司汽车修理厂维护，维护时间2018年9月25日，出厂合格；GPS动态监控由玉林市星讯电子科技有限公司提供有效服务。2018年8月，姚东林与林武生口头协商车辆转让，转让费为5.88万元。

桂KV3526号事故发生时驾驶人：林武生，男，汉族，身份证号码：4509.........78，住址：陆川县沙坡镇仙山村马路头二队47号；持B2类机动车驾驶证，2017年8月7日已参加实习期满考试；从业资格证号：4509........678，初次领证2015年9月11日，有效期至2021年9月10日；诚信考核时间：2018年11月6日。证件合格、有效。

2.事故涉事摩托车，为无号牌普通二轮摩托车，车辆所有人：谢耀勇，身份证号码：4409.......630，住址：广东省化州市文楼镇新村大塘村10号，发动机号码：J5040802，车架号码：L7GPCJLY4J1018643。经查，该摩托车未经注册登记，无保险。

事故涉事摩托车驾驶人：李志杰，男，汉族，2003年6月11日出生，身份证号码：4509..........212，住址：北流市石窝镇黄田村垌心组19号。经查，李志杰未依法取得机动车驾驶证。

（二）事故涉及单位有关情况

北流市石窝镇兴源木材加工厂：原为吴代振、李治辉合股开办企业，厂址：石窝镇派出所后面；2017年12月北流市林业局已回收木材加工许可证；现法人，李治辉，身份证号：4525........56；住址：北流市石窝镇上珍村屋背庆组13号；原法人：吴代振，北流市石窝镇龙田村人：2018年9月退出股份，并已签名办理更换法人手续。加工的木片都是运往广东省茂名市大亚木业有限公司，2018年8月起，林武生驾驶桂KV3526号重型仓栅式货车拉运木片十几车次，每车次1200元，以现金结算。

(三)天气及事故现场道路情况

1.天气情况。据气象部门监测，事故发生当时为凌晨4:03，天气晴。

2.事故现场道路情况。现场位于国道G359线北流市大伦文成至六靖村路段427KM+960M（北流市六靖镇马鞍山第六中学十字路口）处，与六靖圩往龙湾村道垂直相交路口。G359线呈东西走向，东往北宝二级公路，西往陆川县，北侧有一路口通往北流市六靖镇龙湾村，南侧有一路口通往北流市六靖镇圩，水泥路面，路面平整、干燥，夜间无路灯照明。G359线道路中心施划有黄色单实线，现场路段为机非混合道，双向两车道，每条车道宽350cm。两侧各有一条路肩：北侧水泥路肩宽65cm，南侧水泥路肩宽95cm，路肩外为荒地。事故现场两端设置有黄色减速带、限速30标志牌、学校路口车辆慢行标志牌、十字路口标志牌、人行横过标志牌，十字路口两端施划有人行横道。六靖圩往龙湾村道路宽490cm。事故现场为原始现场。

（四）交通事故现场勘查、调查情况

现场车辆、尸体位置及路面痕迹：以G359线南侧车道水泥边线为基准线，以北侧十字路口标志牌、人行横道标志牌支撑杆为基准点，对事故车辆位置、尸体位置及现场路面痕迹位置进行测量。

1.桂KV3526号牌重型仓栅式货车，该车车头朝北宝二级公路（东），尾朝陆川县（西），右前第一轴心、右后第四轴心距基准线分别为120cm、160cm，右后第四轴心距摩托车前轮轴心3120cm。

2.无号牌普通二轮摩托车头朝北宝二级路（东），尾朝陆川县（西），其前轮、后轮距基准线分别为50cm、110cm，距2号尸体左脚640cm。

3.尸体位置：无号牌普通二轮摩托车右西南方向约650 cm路外泥地上有两具男性尸体：1号尸体李志杰，头朝西脚朝东，上身穿黑色外套、下身穿黑色长裤，头部、左脚距基准线分别为130cm、 145cm。2号尸体张广辉，头朝西、脚朝东，上身赤裸由黑色外套盖着、下身穿蓝色牛仔长裤，头部、左脚距基准线分别为110cm、120cm。1号、2号尸体头部距离80cm，均没有戴安全头盔，事故现场周边均无安全头盔迹象。

4.路面痕迹：现场中心由西往东分别有A点（摩托车右侧中轴倒地刮痕起点）、B点（摩托车在地面上留下的挫痕起点及喷洒油迹）、C点（血迹）、D点（血迹）、E点（大货车右后轮行驶轨迹起点）、F点（大货车左后轮行驶轨迹起点），ABCDEF分别距基准线145cm、200cm、0cm、-40cm、270cm、410cm；AB点距离80cm；BC点距离315cm、C点范围50cm×50cm，D点范围40cm×60cm，CD点距离430cm；B点至摩托车后轮轴心距离1625cm；大货车右轮行驶轨迹止于右后轮下方，长度1896cm；大货车左轮行驶轨迹止于左后轮下方，长度870cm。

（五）交通事故检验、鉴定情况

1.血液检验

林武生血液中未检测出酒精含量；从死者李志杰血液中检验出酒精含量为2.66mg/100mL，没涉及酒驾、醉驾。

依据DNA比对分析，遗留在事故现场提取的CD点血样分别是卢长呈、谢耀勇所留。

从林武生、李志杰血液中均未检出甲基苯丙胺及氯胺酮成分，没有涉及毒驾。

2.死因鉴定：经法医对李志杰的尸体进行死因鉴定，鉴定结论为：李志杰系因交通事故致严重颅脑胸部复合损伤而死亡。经法医对张广辉的尸体进行死因鉴定，鉴定结论为：张广辉系因交通事故致严重颅脑损伤而死亡。经法医对谢耀勇的尸体进行死因鉴定，鉴定结论为：谢耀勇系因交通事故致严重颅脑损伤而死亡。

3.肇事车辆的车速鉴定：（1）桂KV3526号牌重型仓栅式货车在事发时的速度约为54km/h，事发路段限速为30km/h，超速46.67%。（2）分析计算无号牌二轮摩托车（发动机号码：J504080）在发生事故时的速度依据不足，不作鉴定结论。

4.车辆碰撞痕迹鉴定：（1）无号牌二轮摩托车（发动机号：J5040802）由南向北行驶过程中，在两车即将发生碰撞的瞬间，无号牌二轮摩托车迅速向右打方向，在向右打方向的过程中无号牌二轮摩托车前轮胎面与桂KV3526号重型仓栅式货车第一轴右侧轮胎发生接触并发生甩尾，无号牌二轮摩托车方向手把、无号牌二轮摩托车乘员与桂KV3526号重型仓栅式货车进气格、第二轴右侧轮胎、第二轴右侧轮胎上方车厢栏板发生碰撞，致使无号牌二轮摩托车向右侧倒于路面。（2）桂KV3526号重型仓栅式货车第二轴右侧轮胎失压原因系该轮胎胎壁与无号牌二轮摩托车乘员发生碰撞，无号牌二轮摩托车乘员的骨头扎穿该轮胎胎壁，从而造成该轮胎泄气失压。

5.车辆技术检验鉴定：（1）桂KV3526号重型仓栅式货车制动系效能不符合技术标准、转向系效能不符合技术标准、行驶系效能符合技术标准、照明信号装置可以正常使用、反光标识不符合技术标准、侧面防护装置不符合技术标准。（2）无号牌二轮摩托车（发动机号：J5040802）制动系效能、转向系效能及照明信号装置无法检测。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年11月19日16:00左右，林武生驾驶桂KV3526号重型仓栅式货车到石窝镇派出所后面的木片厂——北流市石窝镇兴源木材加工厂守着装满木片，然后驾驶小车桂WL564号回到陆川县沙坡镇吃饭、休息，睡醒后又驾驶小车到木片厂，11月20日03:30左右，驾驶装载25310kg木片货物（行驶证核定载质量11930kg）的桂KV3526号重型仓栅式货车运往广东省茂名市大亚木业有限公司。

11月19日北流市六靖镇举办美食节，20日02:00许，谢耀勇陆续召集15人（其中男11人，女4人）到六靖镇城中街的“重庆烧烤鱼”夜宵摊吃烤鱼、喝啤酒，直至当日约04:00，各人陆续解散，李志杰驾驶无号牌普通二轮摩托车依次搭乘张广辉、谢耀勇、卢长呈由六靖圩往龙湾村方向行驶，欲往北流市平政镇酒吧继续玩乐。

11月20日04:03，林武生驾驶装载木片货物的桂KV3526号重型仓栅式货车沿G359线由石窝镇往六靖镇方向行驶；李志杰（未依法取得机动车驾驶证）驾驶无号牌普通二轮摩托车依次搭乘张广辉、谢耀勇、卢长呈由六靖圩往龙湾村方向行驶；双方行至G359线北流市大伦文成至六靖村路段427KM+960M（北流市六靖镇马鞍山第六中学十字路口）处相遇时，两车发生碰撞，造成李志杰、张广辉当场死亡，谢耀勇、卢长呈受伤，其中谢耀勇送医院抢救无效于11月20日09:30死亡，2车不同程度损坏的道路交通事故。

（二）应急处置情况

11月20日04:05，北流市公安局“110”指挥中心接到林武生（肇事驾驶员）报警后，北流市公安局交通管理大队立即赶赴现场处置，急救中心医务人员经现场确认，及时把2名伤者送六靖镇医院（北流市第二人民医院）抢救治疗，随后北流市政府和公安局等相关部门相继赶到现场指挥、勘查、作善后等相关工作。于11月20日09:20，救援人员撤离现场并恢复了交通。

11月20日09:30，谢耀勇经医院抢救无效死亡，北流市及时按程序上报，玉林市立即提级并启动预案。玉林市政府指派市公安、安监、交运等相关部门赶赴事故现场复核有关情况，并对交通安全隐患进行排查，现场办公部署整改等相关工作。

经评估，此事故应急处置得当，效果较好。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡

1.李志杰（现场1号尸体）：男，汉族，身份证号码：4509.........212，住址：北流市石窝镇黄田村沙垌心组19号；无号牌二轮摩托车驾驶员，当场死亡。

2.张广辉（现场2号尸体），男，汉族，身份证号码：4509.........212，住址：北流市石窝镇平田村湾角组16号。乘坐在李志杰后方，当场死亡。

3.谢耀勇，男，汉族，身份证号码：4409..........630，住址：广东省化州市文楼镇新村大塘村10号；无号牌二轮摩托车所有人。乘坐在李志杰后方第二位，送医院抢救无效于当日9:30死亡。

4.卢长呈，男，汉族，身份证号码：4509.........010，住址：北流市石窝镇六金村新屋组3号，乘坐在李志杰后方第三位，事故中轻伤。

（二）直接经济损失。

该起事故的直接经济损失约为85万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

1.李志杰，未依法取得机动车驾驶证；驾驶无号牌未投保的普通二轮摩托车载人超过核定人数（核载2人，实载4人）；没有按规定佩戴安全头盔；通过十字路口没有让优先通行的一方先行。是造成此事故的主要原因。

2.林武生，驾驶的机动车机件不符合技术标准；装载货物超过核定载质量121.54%；行至限速30公里/小时的路段未按规定时速行驶，超速46.67%。是造成此事故的次要原因。

（二）间接原因

1.驾驶员安全意识淡薄，对驾驶人员的教育培训缺失。

2.对路面车辆的运输运行管控缺失。

（三）事故性质

经调查，认定该起事故是一起生产安全道路交通责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故车辆驾驶员的处理建议

1.李志杰，未依法取得机动车驾驶证；驾驶无号牌未投保的普通二轮摩托车载人超过核定人数；没有按规定戴安全头盔；通过十字路口没有让优先通行的一方先行，是造成此事故的主要原因，负主要责任。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第八条“国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶。尚未登记的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通行牌证。”、第十七条“国家实行机动车第三者责任强制保险制度，设立道路交通事故社会救助基金。”、第十九条第一款“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。”、第四十九条“机动车载人不得超过核定的人数，客运机动车不得违反规定载货。”和第五十一条“机动车行驶时，驾驶人、乘坐人员应当按规定使用安全带，摩托车驾驶人及乘坐人员应当按规定戴安全头盔。”及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条第一款第一项：“机动车通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口，除应当遵守第五十一条第（二）项、第（三）项的规定外，还应当遵守下列规定：（一）有交通标志、标线控制的，让优先通行的一方先行；”之规定。鉴于该驾驶员事故中死亡，免于追究其责任。

2.林武生，驾驶的机动车机件不符合技术标准；装载货物超过核定载质量100%以上；行至限速30公里/小时的路段未按规定时速行驶，超速46.67%，是造成此事故的次要原因，负次要责任。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条“驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。”、第四十二条第一款“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。”第四十八条第一款“机动车载物应当符合核定的载质量，严禁超载；载物的长、宽、高不得违反装载要求，不得遗洒、飘散载运物。”之规定。建议由公安交通部门依法追究其责任。

（二）对监督管理部门的相关人员处理建议

1.建议对北流市公安局交通管理大队班子进行提醒谈话

经调查，该起事故主要起因为：一是摩托车无证驾驶；二是摩托车无号牌上路行驶；三是摩托车超员超载严重；四是摩托车驾驶人及乘客未按要求佩戴安全帽。

虽然北流市公安局交通管理大队履行了法定的交通管理职责，但对于无证驾驶、无号牌车辆上道路行驶、超员超载和酒后驾驶问题整治力度有待加强，对农村路面车辆的运输运行管控工作有待加强。

建议由北流市政府对北流市公安局交通管理大队班子进行提醒谈话，并结合《玉林市安全生产委员会关于开展重点行业领域大检查暨岁末年初安全生产专项整治行动的通知》（玉安委字〔2018〕10号）和国家发展改革委、交通运输部等多部门《关于全力做好2019年春运工作的意见》（发改运行〔2018〕1922号）的要求，进一步加强当前春运期间交通道路特别是农村道路车辆运输运行的监管、疏导，加强对违法违规驾驶行为的打击和处罚力度，营造保证群众安全便利满意出行的良好环境。

2.对陆川县道路运输管理所班子进行警示谈话建议

根据调查、鉴定，事故中，林武生驾驶桂KV3526超载、超速；事故车辆桂KV3526的6项相关技术标准中，有4项不符合法定技术标准，分别是制动系效能、转向系效能、反光标识、侧面防护装置等4项不符合技术标准。

陆川县道路运输管理所虽已履行对货运企业开展安全生产工作进行监督检查、指出存在问题、要求进行整改整顿的职责，但对登记在个人名下的运输车辆的安全生产监督缺失，督促落实检验检测等工作不够严格。

建议由陆川县交通运输局对陆川县道路运输管理所班子进行警示约谈，并结合玉安委字〔2018〕10号和发改运行〔2018〕1922号文件的要求，进一步加强当前的安全生产监督管理。

六、事故防范及整改措施建议

（一）加强路面执法监督。公路、公安、交运要加强路面联合执法，严厉查处车辆超限超载、涉牌涉证、无牌无证等交通违法行为。

（二）加强营运车辆技术管理。各道路运输管理机构要严格执行《道路运输车辆技术管理规定》，严把营运车辆技术关，对不符合标准规定的车辆，不得允许进入道路运输市场。

（三）加强对驾驶员的培训教育和安全管理。各有关部门要加强对驾驶员的日常教育培训和安全管理，特别是在发放上岗等证前的教育培训中不能流于形式，要严格执行有关规定。

（四）加强道路安全隐患治理。北流市要立即开展事发路段安全隐患排查治理，消除隐患。各县（市、区）要举一反三，督促、协调交运、公安等部门开展道路安全隐患治理工作，在村镇、学校等人员密集地区，安装减速带、减速标识；完善临水、临边、临崖、陡坡等路段的警示标志标线，切实减少交通事故的发生。