高峰镇污水处理厂管网铺设工程"12.16”伤害事故调查报告

2017年12月16日15时15分左右,玉林市“兴业县高峰镇环境综合治理PPP项目”发生一起事故；一名工人在该项目高峰镇W57-W58号井室外管网施工段，进行雨后复工前准备工作时，突发疾病，送至医院经抢救无效死亡。

事故发生后，兴业县人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，成立了由县人民政府办公室副主任周承耀为组长，县住建局、县人社局、县卫计局、县安监局、县检察院、县监察局、县公安局、县总工会、县城投公司和高峰镇人民政府等单位的分管领导及干部为成员的事故调查组，依法开展事故调查工作。通过现场勘查、资料查阅以及目击证人问询等调查取证，初步查明了事故发生的经过和原因。

现将事故调查情况汇报如下：

一、事故概述：

1.事故发生时间：2017年12月16日15时15分左右。

2.事故发生单位：中国建筑第四工程局有限公司“兴业县高峰镇环境综合治理PPP项目”。

3.事故发生地点：兴业县高峰镇环境综合治理PPP项目高峰镇W57-W58号井室外管网施工段（以下简称“该施工段”）。

4.事故类别：工亡事故（突发疾病死亡）。

5.伤亡情况：死亡1人，无人受伤。

6.经济损失情况：除了救治医疗以及善后处理和工亡补偿外，无其他经济损失。

二、事故基本情况：

（一）事故相关单位情况

1.建设单位

兴业信开水环境有限公司成立于2017年06月06日兴业县石南镇玉贵路218号；公司法定代表人邵彦青，企业法人营业执照注册号：91450924MA5L6J8C96; 注册资本人民币玖仟陆佰柒拾陆万柒仟贰佰元整，经营范围：水环境治理、供水水源净化、水污染治理、承接环保工程、生态治理工程，废气综合处理，废水综合处理，固体废弃物综合治理，工程环保技术的技术开发、技术服务、技术转让及技术咨询；批发、零售；环保设备、气体处理设备、污水处理设备、固体废弃物处理设备、净水设备；自营和代理一般经营项目商品和技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司为“兴业县环境综合治理PPP项目”建设单位。

2.总承包单位

中国建筑第四工程局有限公司成立于1991年06月14日注册地址为广州市天河区科韵路16号自编B座5楼；公司法定代表人卢遵荣，企业法人营业执照注册号：91440000214401707F, 注册资本人民币伍拾壹亿元，经营范围：房屋建筑工程施工总承包，市政公用工程施工总承包，地基与基础工程专业承包，建筑装修装饰工程专业承包，钢结构工程专业承包，机电安装工程施工总承包，建筑幕墙工程专业承包，桥梁工程专业承包，项目投资，投资咨询，预制构件。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司为“兴业县环境综合治理PPP项目”施工总承包单位。

3.监理单位

广西新厦工程咨询有限公司,成立于1996年05月10日南宁市会展南路6号服务楼2楼203号；公司法定代表人尹振杰，企业法人营业执照注册号：91450100588621819K, 注册资本人民币壹仟零陆拾陆万元整，经营范围：工程造价咨询、技术服务，工程监理，工程项目管理，工程招标代理（上述经营范围凭资质证在有效期内经营）；建设项目投资咨询。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司为“兴业县环境综合治理PPP项目”监理单位。

4.劳务分包单位

云南景升建筑工程有限公司成立于2002年05月22日，云南省昆明市北市区万宏路裕康花园E2幛2号；公司法定代表人李浩荣，企业法人营业执照注册号：91530000738076343Q, 注册资本人民币壹亿柒仟万元整元，经营范围：工业与民用建筑工程施工；水利水电工程施工、市政公用工程施工总承包；地基与基础工程、土石方工程、装饰装修工程、钢结构工程、消防设施工程、机电安装工程、建筑智能化工程的设计与施工；公路工程的设计与施工。该公司为“兴业县环境综合治理PPP项目”高峰镇污水处理厂及配套管网工程劳务分包单位。

（二）事故当事人基本情况

罗良清，男，47岁，四川省彭州市磁峰镇滴水村人；于2017年3月11日进入“兴业县环境综合治理PPP”项目，为该项目施工作业段班组普通泥工，是劳务分包单位的派遣人员，有十几年的从业经历。

三、事故发生经过及应急救援情况

因兴业县2017年12月12日至15日期间连续降雨，使得该施工段现场处于停工状态；15日上午11时许，该施工段安全员陈太平，进行日常现场安全巡查时，发现因前几日连续降雨，造成该施工段局部土体出现塌方，掩埋了降雨前班组遗漏在该施工段沟槽底部的工具（锹具）。

2017年12月16日（事发当日）上午降雨停止，下午14时左右，该施工段施工班组负责人李明超按照项目经理张凤民指示，带领罗良清（死者）、贾立勇两名工人及一名挖机驾驶员梁琼宇，对该施工段进行雨后复工前的现场清理。李明超安排贾立勇清理现场HDPE塑料管等材料，罗良清指挥挖机（挖机型号：DH225LC-7履带挖掘机）清理前几天被塌方土体掩埋在沟槽底部的工具；当挖到看见工具时，因担心工具被挖机弄坏，罗良清让挖机停止机械清理，叫上贾立勇一同到沟槽底（沟槽底部至地面高度约1.5米）进行人工清理；15时15分左右，贾立勇听到罗良清说了一句：“我胸口好闷好疼、全身都没有力气”，以为他是因为感冒或休息不足所致，便没有过多在意；直到15时40分左右，贾立勇看到罗良清突然晕倒在原地，便大喊：“老罗晕倒了”，随后贾立勇、李明超和施工员卢淑龙马上下到沟槽底，一起将罗良清抬到地面，此时见罗良清双手紧捂胸部，满头大汗，疑似呼吸极其困难，见此状，三人一起将罗良清抬往高峰镇卫生院大门口（距离该施工段约25米）进行抢救，医院初步诊断为心肌梗塞，后虽经医护人员施行心脏按压等措施进行抢救，但还是于17时20分经抢救无效死亡。

四、事故善后处理情况

事故发生后，兴业县环境综合治理PPP项目部积极配合兴业县政府及有关单位和部门开展的相关调查取证工作，并主动联系罗良清家属，做好安抚工作，且于次日（12月17日）下午5时，与其家属达成补偿事宜，给予了逝者家属相应的经济补偿；12月21日，逝者骨灰按其家乡习俗安葬于其老家，所有善后处置工作已全部完毕。

五、事故原因分析

2017年12月16日15时15分左右，在“兴业县环境综合治理PPP项目”的高峰镇W57-W58号井室外管网施工段，罗良清在清理前几日被土方掩埋的工具时，突发胸闷疼痛、呼吸困难、全身乏力等症状，随后晕倒，送至就近医院后，经抢救无效死亡。

1.各部门现场勘查情况

事发现场位于兴业县环境综合治理PPP项目高峰镇W57-W58号井室外管网施工段，沟槽深度约1.5米，长度3米，沟槽底部为软土层，无其他建筑材料及废弃物，医院证明罗良清入院时身体无任何内外伤及瘀斑。

2.罗良清生前活动等基本情况

事发后，因其家属不同意进行尸体解剖，因此无法进行尸检。根据高峰镇卫生院抢救记录说明、医诊材料以及高峰镇派出所证明和其家属情况说明，罗良清是因身体突发疾病导致意外死亡。

3.直接原因

罗良清在兴业县环境综合治理PPP项目高峰镇W57-W58号井室外管网施工段，进行雨后复工前的准备工作时，由于个人身体健康原因突发疾病，送至医院经抢救无效而死亡。

六、事故性质

综合上述调查分析，罗良清是在“兴业县环境综合治理PPP项目”高峰镇W57-W58号井室外管网施工段，进行雨后复工准备工作时，身体突发疾病，根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，调查组一致认为罗良清突发疾病死亡，不属于生产安全事故，属于意外死亡。

七、 防范措施及整改建议

为杜绝此类事故的再次发生，建议中国建筑第四工程局有限公司要深刻吸取此次事件教训，进一步建立、健全建筑业职业病危害防治体系管理工作，落实建筑业职业病防治主体责任，进一步加强现场施工人员健康体检等综合管理工作，定期为现场施工人员特别是从事繁重体力工作人员开展职业病健康深度检查，完善相关档案，并为务工人员配备符合国家要求的个人劳动防护用品。

八、处理意见

建议将此次事故定性为意外死亡事件，不作为生产安全事故处理。

兴业县环境综合治理PPP项目

“12·16”死亡事故调查组（代）

2018年1月18日