广西铜石岭国际旅游度假区“2·19”事故调查报告

北流市人民政府：

2018年2月19日17时30分左右，在北流市民安镇广西铜石岭国际旅游度假区发生一起动力悬挂滑翔机坠机事故，事故造成一名动力悬挂滑翔机飞行员死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，市人民政府于2018年2月20日发文（北政办函〔2018〕24号）成立了由市政府办公室副主任为组长，市安监局、市公安局、市旅发委、市文广局、市总工会、市质监局、市社保局、市工商局、民安镇政府等有关部门单位的有关人员为成员，并邀请市纪委监察委派人参加的广西铜石岭国际旅游度假区“2·19”事故调查组（以下简称“2·19”事故调查组）。从2月20日起，“2·19”事故调查组依法开展事故调查。现将事故调查结果报告如下：

一、 事故发生单位概况

（一）广西铜石岭旅游发展集团有限公司，类型为其他有限责任公司，公司于2014年06月30日成立，公司营业期限为2014年06月30日至2064年06月29日，公司经营范围：对旅游项目、游乐项目、水电项目、文体项目、医疗项目、养老院开发的投资管理服务;房地产开发、经营;演艺活动器材租赁、会议、会展、庆典、文体活动服务:园林设计及施工;广告策划、设计、制作、宣传、代理、发布,鲜花礼仪服务、婚庆服务、企业管理咨询、养生保健管理咨询服务、户外拓展咨询服务;土特产、工艺品销售;花卉、中草药种植、销售;自有场地租赁服务。该公司持有《营业执照》证照，法定代表人为龙海盛（男，49岁，住南宁市青秀区朱槿路11号9栋）公司详细地址：北流市桂塘路二区15号楼，北流市民安镇丰村（铜石岭风景区城楼一楼内）。

（二）黄伟星，男，汉族，1967年2月13日出生，住广东省陆河县新田镇湖坑村委会下吉村，身份证号码：4415…………5519。

黄伟星与广西铜石岭旅游发展集团有限公司法定代表人龙海盛联系后，2018年1月25日携带自己的两架动力悬挂滑翔机和一架滑翔伞在没有办理好相关飞行手续和向北流市当地有关部门登记备案就在广西铜石岭国际旅游度假区经营飞行项目，该飞行项目为黄伟星管理和收费，项目的盈亏全是黄伟星个人承担。在广西铜石岭国际旅游度假区经营飞行项目的工作人员全部都是黄伟星自己临时聘请。

（三）黄俊彪，男，汉族，1993年10月01日出生，住广东省陆河县新田镇湖坑村委会下吉村，身份证号码：4415……..5538。

黄俊彪为黄伟星儿子，于2015年12月取得航空运动飞行驾驶员执照。在其父亲开展广西铜石岭国际旅游度假区经营飞行项目中担任动力悬挂滑翔机飞行员，负责驾驶动力悬挂滑翔机搭载乘客进行观光飞行。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018年2月19日下午5点30分左右，黄俊彪驾驶一架动力悬挂滑翔机搭载一名乘客进行观光飞行，观光结束后在降落过程中，黄俊彪一只手放离方向操作杆去对动力悬挂滑翔机进行熄火操作，另一只手控制方向操作杆。在熄火下降过程中，由于黄俊彪操作不当，导致动力悬挂滑翔机偏离了跑道越出了降落场地，黄俊彪被迫对动力悬挂滑翔机重新点火加油起飞，在拉飞过程中，因滑翔机离地面太低，碰撞到铜石岭景区南门区距离降落场地边南面约26米地面上的一具兵马俑雕塑（动力悬挂滑翔机轮子脱离飞撞到另一具兵马俑雕塑头部），失去平衡后的滑翔机在继续拉飞过程中再次碰撞到距离降落场地南面约62米处的塔楼顶部东北角的边缘。最终，经过两次碰撞后失去平衡的滑翔机瞬间垂直坠落到地面上。飞行驾驶员黄俊彪被甩出驾驶舱一动不动的躺在地上，滑翔机上搭载的游客在落地后由铜石岭景区工作人员抱离滑翔机后送至民安镇卫生院检查（后转送市人民医院全面检查，身体均无大碍）。滑翔机坠地后，景区管理人员拨打120求救，十几分钟后，医院120救护人员赶到现场进行救治，经过救治，确认黄俊彪已经没有了生命体征。事故发生后，市委、市政府领导对事故进行指示和批示，要求各级各部门要全力做好事故救援处置工作，市政府第一时间组织市旅发委、公安局、安监局、民安镇政府等相关单位领导赶赴事故现场开展事故处置工作。市旅发委、安监局分别对该动力悬挂滑翔机项目下达了停飞使用决定书。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡

本起事故共造成1人死亡，死者为动力悬挂滑翔机驾驶员黄俊彪（男，25岁，广东省陆河县新田镇湖坑村委会下吉村）。

（二）事故造成的直接经济损失

本起事故造成二具兵马俑雕塑，一架动力悬挂滑翔机财物损毁，事故造成的直接经济损失约为60多万元。

四、事故发生的原因和事故性质

通过对事故发生单位概况、事故发生经过和事故救援情况的调查取证和研究分析，查明“2·19”事故发生的原因是：

（一）事故发生的直接原因

事故发生后，调查组经过现场勘验、询问笔录，认定发生事故的直接原因为黄俊彪驾驶动力悬挂滑翔机载客观光飞行，在降落过程中，黄俊彪一只手放离方向操作杆去对滑翔机进行熄火操作，另一只手控制方向操作杆，导致滑翔机在熄火下降过程中操作不精准，滑翔机偏离了跑道，黄俊彪被迫重新对滑翔机点火加油起飞，滑翔机在拉飞过程中，因已离地面太低，先后碰撞到了铜石岭景区南门一具兵马俑雕塑和塔楼顶部东北角的边缘处，导致失去平衡的滑翔机垂直坠落地面。综上所述，此次滑翔机飞行事故的直接原因是驾驶员黄俊彪操作不当。

（二）事故发生的间接原因

1.铜石岭景区滑翔机载客观光飞行项目的组织者黄伟星并没有按照《动力悬挂滑翔运动管理办法》第二十条规定办理相关许可手续就开始运营。

2.铜石岭景区滑翔机载客观光飞行项目的组织者黄伟星明知道动力悬挂滑翔机所用的场地不符合《动力悬挂滑翔运动管理办法》第二十三条规定：组织开展动力悬挂滑翔飞行活动,所选择的场地要求平坦开阔,地面坚硬,面积通常不小于300×100米,净空良好,起飞和着陆方向左右各30度内无障碍物影响。（实测场地长为167米，宽为47米：且场地傍边设置有围栏下降方向东面围栏实测为：高3.2米，南面方向围栏与场地高为1米。）而使用该场地。

3.铜石岭景区滑翔机载客飞行项目的组织者黄伟星并没有对他所聘请的动力悬挂滑翔机驾驶员和相关工作人员进行安全培训教育。

4.动力悬挂滑翔机驾驶员黄俊彪持无效驾驶证驾驶动力悬挂滑翔机。，（《动力悬挂滑翔运动管理办法》第十一条规定：动力悬挂滑翔机驾驶证每2年由航管中心进行一次定期审验。逾期未经审验不得执行飞行任务。（经查，驾驶员黄俊彪的驾驶证上次审验的时间为2015年12月，已经超过2年没有审验）。

5.广西铜石岭旅游发展集团有限公司并没有对黄伟星是否具备相关的合法手续进行验证，便提供景区内的场地由其进行动力悬挂滑翔机载客观光飞行使用。

6.广西铜石岭旅游发展集团有限公司主要负责人没有对景区范围内进行动力悬挂滑翔机载客观光飞行项目的安全管理。

（三）事故性质

根据确认的事实，通过对直接原因和间接原因等进行综合分析，事故调查组认为广西铜石岭国际旅游度假区“2·19”事故是一起造成1人死亡、直接经济损失约60万元的一般的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任的认定

根据对事故发生原因和事故性质的综合分析，认定黄俊彪对“2·19”事故发生负主要责任，黄伟星和广西铜石岭旅游发展集团有限公司负次要责任。

（二）对事故责任者的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，对“2·19”事故责任者提出如下处理建议：

1.黄俊彪已经死亡，其应负的法律责任应不予追究。

2.由北流市安全生产监督管理局对铜石岭景区滑翔机载客观光飞行项目的组织者黄伟星进行行政处罚。

3.由北流市安全生产监督管理局依法对广西铜石岭旅游发展集团有限公司和其法定代表人龙海盛进行行政处罚。

4、责令广西铜石岭旅游发展集团有限公司追究事故发生负有责任的相关责任人员责任。

六、事故防范和整改措施

为了吸取“2·19” 动力悬挂滑翔机事故经验教训，防范同类事故的再次发生，调查组建议采取以下措施加强整改：

（一）企业要切实落实安全生产主体责任，加强对从业人员的安全教育培训，增强从业人员的安全意识，严格完善落实安全生产规章制度和安全操作规程，完善培训机制，严防出现无办理相关手续就开展经营活动行为，确保安全。

（二）企业主要负责人要切实履行安全生产工作职责，进一步加强对本单位安全生产工作的督促、检查，逐级落实安全生产工作责任，及时消除安全事故隐患。

（三）企业安全管理人员要切实履行安全管理职责，根据本单位的生产特点，对安全生产状况进行针对性检查。

（四）行业主管部门要加强对企业的安全监督检查工作，及时堵住安全监管漏洞，确保安全。

（五）各镇、各部门要吸取事故教训，举一反三，进一步增强安全生产“红线意识”，切实加强和改进工作方式方法，加强安全生产监管的顶层设计，建立健全责任全覆盖、管理全方位、监管全过程的综合治理体系，形成党委领导、政府监管、企业负责、职工参与、行业自律、社会监督的齐抓共管工作机制，坚决防范和控制安全事故发生，确保人民生命财产安全和社会稳定。

   广西铜石岭国际旅游度假区“2.19”事故调查组
2018年6月5日