附件1

企 业 安 全 生 产 标 准 化

届 满 定 级 申 请 表

企业名称（盖章）：	行 业 ： 专 业：	上次发证时间： 等级 三级

申请日期： 年 月 日

玉林市应急管理局制

一、基本情况
企业名称
地 址
类 型
安全管理机构
法定代表人
电 话
传 真

联 系 人
电 话
传 真
手 机
电子信箱
前次取得的标准化等级： □一级 □二级 □三级 □小微企业 □无
如果是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：

企业

安全

生产

标准

化工

作组

主要

成员
姓 名	所在部门及职务/职称	电 话	备 注
组长

成员
自评总结
1.企业概况。

2.企业生产安全事故情况（本自评年度内）。

3.企业安全生产标准化工作取得成效。

二、直接予以公示和公告申请
1.企业在提交直接予以公示和公告申请时，应附以下文件资料：

（1）安全生产标准化证书复印件（没有证书的，以市应急管理局公告的网页复印件代替）；

（2）企业主要负责人承诺书（内容应当符合《企业安全生产标准化建设定级办法》第十条的六项条件）；

（3）自评报告。

2.本公司承诺：

所提供的材料真实有效，不存在弄虚作假行为。

主要负责人（签名）： （申请企业盖章）

年 月 日

3.属地应急管理部门意见：

负责人(签名)： （应急管理部门盖章）

年 月 日

4.核查确认意见（核查报告详见附件）：

科室负责人（签名）： 时间： 年 月 日

5.玉林市应急管理局确认意见：

负责人(签名)： （应急管理部门盖章）

年 月 日

填写说明

1.企业名称、地址、类型按营业执照上登记的填写。

2.所属行业包括：非煤矿山、危险化学品、化工、医药化工、烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸。

3.专业：按所属行业中的划分填写，如冶金行业中的炼钢、轧钢专业，有色行业中的电解铝、氧化铝专业，建材行业中的水泥专业等。

4.企业概况：主要包括经营范围、主营业务、企业规模（含职工人数）、机构设置、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。

5.企业生产安全事故情况：包括事故起数、伤亡人数、财产损失等。

6.企业主要负责人承诺书内容应当符合《企业安全生产标准化建设定级办法》第十条的六项条件要求。

7.“属地应急管理部门意见”一栏，应初步审核企业是否符合《企业安全生产标准化建设定级办法》第十条的六项直接予以公示和公告的条件，是否同意直接予以公示和公告提出初步意见。

8.“核查确认意见”一栏，应审核企业是否具有《企业安全生产标准化建设定级办法》第十条的六项的直接予以公示和公告的条件以及本通知相关要求落实情况，明确是否同意直接予以公示和公告。对于需要聘请专家参与核查确认的，专家要出具具体的意见书附后。